Как диагностируют и проводят лечение разрыва крестообразной связки колена

Разрыв крестообразной связки – это одно из наиболее распространенных травматических повреждений колена, лечение которого подразумевает проведение оперативного вмешательства. Выделяют переднюю (ПКС) и заднюю (ЗКС) крестообразную связку. Нарушение их целостности может вызывать травма при повреждениях надколенника, вывихах голени и повышенных нагрузках на коленный сустав во время занятий спортом. В зависимости от степени и локализации повреждения крестообразных связок выделяют: надрыв, разрыв и отрыв от кости. Каждый вид нарушения целостности этих связок сопровождается соответствующими проявлениями, от чего зависит последующее лечение этого повреждения.

Распространенность этого разрыва достигает 60 % от общего числа повреждений колена, что свидетельствует о важности проведения своевременного и адекватного лечения. В 50 % случаев разрыв крестообразных связок лечится оперативно, а вторая половина пациентов получает консервативное лечение. Как же определить разрыв крестообразных связок и выбрать наиболее эффективный метод лечения?

Типичные механизмы развития повреждения

Механизм возникновения разрыва крестообразных связок напрямую зависит от выполняемой функции, которую они выполняют: обеспечение стабильности коленного сустава и предотвращение смещения костей, что формируют его в переднем и заднем направлении. Соответственно, их анатомической особенностью является наличие максимальной напряженности при смещениях вперед и назад. Однако это обуславливает их слабые места, которые заключаются в меньшей устойчивости к нагрузкам при смещениях в стороны.

Очень редко диагностируется «чистый» разрыв крестообразной связки. В основном эта патология является сочетанной. Особенности анатомического строения определяют 4 основные механизма повреждения крестообразных связок, но пусковым фактором всегда остается травма. Типичной является эта травма во время занятий такими видами спорта, как горнолыжный и хоккей, а также при автомобильной аварии. В данных случаях обычно стопа остается фиксированной, а отведенная голень проворачивается вокруг оси, что и приводит к нарушению целостности связочного аппарата колена. Характерен разрыв передней крестообразной, большеберцовой коллатеральной связки и повреждение внутреннего мениска колена. Такой тип поражения называют «несчастливой триадой».

Во время наезда автомобиля, борьбы и прямых ударов по внешней поверхности голени, когда колено находится в согнутом положении, наблюдается разрыв как передней, так и задней крестообразной связки. Также такая травма сопровождается повреждением малоберцовой коллатеральной связки и илиотибиального тракта. Нижняя конечность в момент травматизации находится в положении сгибания, приведения и внутреннего поворота.

Если травма случается, когда нога разогнута, приведена и повернута внутрь, наблюдается повреждение только передней крестообразной, боковой коллатеральной связки и внутреннего мениска. Также она сопровождается компрессионным переломом наружного мыщелка большеберцовой кости.

При значительном переразгибании повреждаются обе крестовидных связки, а в зависимости от направления поворота ноги вокруг своей оси наблюдается нарушение целостности малоберцовой или большеберцовой коллатеральной связки колена.

Классификация травмы

Выделяют частичное и полное нарушение целостности связок колена. При частичном повреждении длина связки не изменяется, а при полном наблюдается расхождение краев разрыва. Благодаря современным методам диагностики, таким как магнитно-резонансная томография и артроскопия (осмотр суставных образований с помощью зонда с видеокамерой), на данный момент начинают диагностировать различные виды надрывов крестообразных связок. Например, разрыв медиальной порции или подсиновиальный разрыв.

Однако наиболее распространенной является классификация повреждения крестообразных связок в зависимости от вида нестабильности колена. Под нестабильностью коленного сустава понимают избыточную подвижность костей, что формируют сустав, вследствие нарушения целостности связок и последующего нарушения его фиксации. В зависимости от направления наибольшего смещения выделяют такие составляющие нестабильности: переднюю, заднюю, медиальную (внутреннюю) и латеральную (наружную). Их комбинации обуславливают наличие нескольких видов нестабильности:

• простая;
• сложная;
• комбинированная.

Простая нестабильность подразумевает под собой наличие одноплоскостной патологической подвижности: внутрь или наружу. Сложная, или многоплоскостная, нестабильность возникает при сочетании смещения суставных частей костей, что формируют сустав: вперед и наружу, вперед и внутрь, назад и наружу, назад и внутрь. При комбинированной нестабильности наблюдается аномальная подвижность во всех направлениях, либо в переднем или заднем отделе сустава.

Клинические проявления и диагностика

Зачастую единственной жалобой пострадавшего является боль. Если травма произошла недавно, то, помимо боли, наблюдаются такие симптомы, как повышение тонуса мышц, ограничение подвижности в колене и гемартроз (кровоизлияние в сустав). Гемартроз обуславливает симптомы в виде увеличения сустава в объеме и наличия сглаженности суставных контуров. Объективно подтвердить гемартроз можно только с помощью пункции, суть которой заключается в проколе кожи и заборе содержимого суставной полости. При гемартрозе в шприце будет кровянистая жидкость. Эта процедура является как диагностической, так и лечебной. Она предотвращает развития многих осложнений, в число которых входит деформирующий артроз.

Если пациент поступил со свежей травмой, то ему показано проведение МРТ или артроскопии, которые позволят поставить диагноз на основании данных этих исследований. Более информативным является определение вида нестабильности колена с помощью специальных тестов. Однако если у пациента будет перелом тех частей костей, что располагаются внутри сустава, то мы только усугубим его состояние. Поэтому сначала необходимо провести рентгенографию. При исключении внутрисуставного перелома врач переходит к выяснению степени патологической подвижности голени. Также при рентгенографии можно обнаружить косвенные признаки повреждения крестовидных связок в виде расширения наружной или внутренней суставной щели.

При подозрении на разрывы ПКС или ЗКС выявляют симптомы «переднего выдвижного ящика» или «заднего выдвижного ящика» соответственно. Методика проведения: сгибают ногу до 120°, одной рукой производят фиксацию бедра, а второй охватывают голень и смещают её вперед или назад. В зависимости от величины смещения выделяют 3 степени:

• I ст. – 5–10 мм;
• II ст. – 10–15 мм;
• II ст. – более 15 мм.

Специфическим симптомом повреждения ПКС является тест Лахмана. Для его проведения пациент занимает положение лежа на спине. Врач сгибает ногу больного в коленном суставе на 20° и проводит выдвижение голени вперед и назад.

Для определения величины, на которую смещается голень при проведении теста, используют специальный аппарат – артрометр.

Консервативная и оперативная терапия

В зависимости от степени нестабильности коленного сустава при повреждении крестообразных связок назначают соответствующее лечение: производят выбор между терапией и операцией. Консервативное лечение показано при простой и сложной нестабильности, так как эти состояния могут быть компенсированы за счет мышц нижней конечности. Однако это восстановление стабильности возможно только при регулярных занятиях лечебной физкультурой.

Если пациент сможет компенсировать свое состояние, направив все свои силы на восстановление мышц, то достаточно наложения гипсовой повязки или ортеза сроком на 6 недель. Лечение ограничением подвижности в области колена сопровождается мероприятиями, нацеленными на укрепление активных стабилизаторов коленного сустава (мышц). Также важными факторами являются уровень физической активности пострадавшего. Зачастую даже при разрывах ПКС или ЗКС достаточно провести консервативное лечение. Это обычно устраивает пациентов, что ведут пассивный образ жизни.

Хирургическое лечение показано спортсменам и людям с высокой физической активностью, что имеют полный разрыв ПКС или ЗКС. Если разрыв связок возник недавно, то можно сшить связки с помощью специального сухожильного шва. Также возможно оперативное лечение с применением, как собственных тканей, так и искусственных материалов. Замена дефекта ткани ПКС и ЗКС с помощью этих материалов является эффективным, и лечение проходит успешно. Такие вмешательства можно осуществлять с помощью артроскопа (хирургический инструмент, что позволяет проводить операции через отверстие до 2 см) или открытым способом. Последнее предполагает формированием доступа и проведения оперативного вмешательства с помощью скальпеля. Артроскопические операции являются более предпочтительными, так как после них наблюдается наименьшее количество осложнений и практически отсутствует косметический дефект.

После операции ограничивают подвижность в колене за счет применения ортезов или гипсовых повязок на срок не менее 6 недель. Далее показана лечебная физкультура с уклоном на укрепление мышц-стабилизаторов коленного сустава. Ношение гипсовых повязок или ортезов способствуют ослаблению мышц, поэтому необходимо сочетать использование приспособлений и регулярные физические упражнения.